Це персональний веб-сайт лікаря . Розділ сайту "Тема АТО: ПТСР".

На цій сторінці — стаття: Меттью Фрідман (2016) "ПТСР: Історія та [загальний] огляд".

  1. профессор Метью Фрідман професор М. Фрідман

Про автора: М. Дж. Фрідман – професор психіатрії, фармакології та токсикології (Дартмут, США). Лікуванню пацієнтів із ПТСР та вивченню цієї хвороби присвятив більше ніж тридцять п’ять років. Займав пост виконуючого директора Національного центру ПТСР Міністерства у справах ветеранів США. Автор сімнадцятьох книжок та монографій, а також численних статей.

 

ПТСР : Історія та Огляд

Matthew J. Friedman, MD, PhD : PTSD History and Overview

Зміст
Скорочена історія діагнозу «ПТСР»
Важливість травматичної події
Перегляд діагностичних критеріїв ПТСР

Діагностичні критерії щодо ПТСР згідно DSM-5 (2013)

  • • Критерій “А”, або факт стресора
  • • Критерій “B”, або вторгнення спогадів
  • • Критерій “C”, або уникання
  • • Критерій “D”, або негативні думки та настрій
  • • Критерій «E», або зміни у збуджуваності та реактивності
  • • Критерій “F”, або тривалість
  • • Критерій “G”, або функціональна значущість
  • • Критерій “H”, або виключення

Оцінювання ПТСР (опитувальники, скрінінг)
Нейробіологія
Експресія протягом років
Супроводжуючі розлади

Класифікація та субтипи

Запитання на майбутнє

Лікування ПТСР
Найбільш ефективне лікування ПТСР

Література

 

Цю статтю про ПТСР скачати як файл PDF

Зовнішні посилання (сайт ptsd.va.gov)


Скорочена історія діагнозу «ПТСР»

  1. профессор Метью Фрідман професор М. Фрідман

Ризик зазнати психічну травму – це частина існування людства, як біологічного виду. Чи то йдеться про напад щаблезубих тигрів за часів кам’яного віку, або про напад терористів у двадцять першому сторіччі – можна гадати, що психологічні наслідки для потерпілих від цих нападів у всі часи є приблизно однаковими. У п’єсі Шекспіра така постать, як король Генріх IV, якщо уважно придивитися, задовольняє майже всім (або навіть цілком всім) діагностичним критеріям Пост-травматичного Стресового Розладу (ПТСР, en.PTSD). І таких прикладів багато у всесвітній літературі. У роботі Trimble (1985) викладено історію розвитку концепції ПТСР.

У 1980 році Американська Психіатрична Асоціація (en. APA) включила ПТСР у нозологічну класифікаційну схему третьої редакції її Посібника із Діагностики та Статистики Розумових Розладів (DSM-III). Діагноз ПТСР на час його першого включення викликав дискусії, але цей діагноз заповнив суттєву прогалину у психіатричній теорії та практиці. В історичній перспективі, концепція ПТСР запроваджувала суттєво новий підхід – було деталізовано той факт, що етіологічним фактором є подія, яка знаходиться на зовні особистості пацієнта (тобто, травматична подія), а не приналежна пацієнту індивідуальна слабкість (тобто, травматичний невроз). Концепція «травми» є ключовою до зрозуміння наукового підґрунтя та клінічних проявів ПТСР.

 

Важливість травматичної події

Концепція «травматичної події», що її було закладено у формулюванні DSM-III, розуміє під собою «катастрофічний стресор, що є поза межами звичайного досвіду людини». Фахівці, які вперше сформулювали діагноз ПТСР, мали на увазі такі події, як війна, катування, зґвалтування, гітлерівський Голокост, атомне бомбардування Хіросіми та Нагасакі, природні катастрофи (такі, як землетруси, урагани, а також виверження вулканів), або антропогенні катастрофи (такі, як вибухи на фабриках, авіакатастрофи, автомобільні аварії).

Ці фахівці розглядали «травматичні події» як такі, що істотно різняться від вельми болісних стресорів, які становлять собою «нормальні» складнощі життя, такі як розлучення, невдача, відмова, серйозна хвороба, фінансові втрати, і таке інше. (За цією логікою, небажані психологічні реакції на такі «звичайні стресори» мусять, у термінах DSM-III,  бути охарактеризовані як Розлади Адаптації, але не ПТСР).

Ця діхотомізація поміж травматичним стресором та іншими мала за підґрунтя таке припущення. – Незважаючи, що більшість індивідів мають здатність перебороти звичайний стрес, їхні адаптивні здатності скоріш за все будуть капітулювати при зустрічі із травматичним (катастрофічним – О.Б.А.) стресором.

ПТСР займає унікальну позицію поміж психіатричних діагнозів, тому що у цьому випадку велика значимість надається етіологічному фактору, тобто травматичному стресору. Суто, неможна виставляти діагноз ПТСР, якщо пацієнт не відповідає «критерію стресора» – це означає, що він або вона потрапляв (потрапляла) у подію, яка розцінюється як травматична.

Клінічна практика стосовно діагнозу ПТСР, одначе, показала, що існують індивідуальні розбіжності відносно здатності [людини] впоратися із катастрофічним стресом. Згідно цього, в той час як більшість людей, які пережили травматичні події, не мають ознак розвитку ПТСР, у інших цей синдром розгортається у повну силу. Такі спостереження призвели до визнання того факту, що травма, так само як біль, не є [цілком] зовнішнім феноменом, який можна повністю об’єктивізувати. Так само як біль, травматичний досвід фільтрується через когнітивні та емоційні процеси, перед тим як [цей досвід] буде сприйнято як екстремальну загрозу. Внаслідок індивідуальної різниці у процесі сприйняття, у різних людей виявляється різний «поріг травми» – одні більш захищені, а інші більш чутливі і більш схильні до розвитку клінічних симптомів після перебування у екстремальній стресовій ситуації.

Хоча у останній час ми спостерігаємо відновлення інтересу до суб’єктивних аспектів травматичного досвіду, належить все-ж таки підкреслити, що таки події, як зґвалтування, тортури, геноцид, а також «важкий стрес [перебування у] зоні військових дій» – майже будь-якою людиною відчуваються як травматична подія.

 

Перегляд діагностичних критеріїв ПТСР

Діагностичні критерії ПТСР, сформульовані у DSM-III, було потім переглянуто у DSM-III-R (1987), DSM-IV (1994), і DSM-IV-TR (2000). Дуже схожий синдром є присутнім у класифікації ICD-10 (The ICD-10 Classification of Mental and Behavioural Disorders: Clinical Descriptions and Diagnostic Guidelines). Згодом було з’ясовано – це зовсім не було очевидним у 1980 році, коли вперше було запропоновано виділяти ПТСР окремим діагнозом – що цей розлад є досить поширеним. Нещодавнє дослідження у США «National Comorbidity Survey Replication» дає рівні lifetime prevalence [по діагнозу] ПТСР для чоловіків  3.6%, і для жінок 9.7%. Рівні ПТСР є значно вищими для країн, що перенесли конфлікт – такі, як Алжир (37%), Камбоджа (28%), Ефіопія (16%) і сектор Газа (18%).

Діагностичні критерії ПТСР, згідно DSM-IV, включали перенесення травматичної події у анамнезі, і наявність симптомів із кожного з трьох симптомо-кластерів: інтрузивні спогади, симптоми уникання / задерев’яніння, а також симптоми гіпер-збудження. П’ятий критерій стосувався тривалості симптомів, а шостий критерій вимагав, що симптоми ПТСР мусять викликати суттєве страждання, або погіршання функціонування [особи].

Остання редакція, DSM-5 (2013), внесла декілька суттєвих змін до діагностичних критеріїв ПТСР. Ці зміни базуються на даних доказової медицини (evidence-based medicine) і мають важливі концептуальні та клінічні наслідки.
По-перше, оскільки стало очевидним, що ПТСР не є просто Розладом Непокою (Тривоги), що базується на [емоції] страху (як це тлумачилося і у DSM-III, і у DSM-IV), ПТСР за DSM-5 було розширено за рахунок включення ан-гедонічних/ дісфоричних проявів, які є дуже вираженими.

Такі прояви мають за ознаку негативний стан думок та настрою, а також симптоми дісруптивної поведінки (наприклад, гнівливої, імпульсивної, безвідповідальної, або само-деструктивної). На додаток до цього, ще один момент. В результаті змін до діагнозу, що продиктовані дослідженнями, ПТСР вже більше не категорізується як Розлад Непокою (Тривоги). ПТСР відтепер віднесено до нової категорії, яка має назву «Розлади, зумовлені травмою і стресором». У цій категорії, початку кожного із розладів передує перебування [пацієнта] у травматичній події, або в іншій події зовнішньої загрози. Інші зміни, внесені до діагностичних критеріїв, буде описано нижче.

 

Діагностичні критерії щодо ПТСР згідно DSM-5

 

  1. діагностичний та статистичний мануал п'ята редакція підручник dsm-5

Як було вже вказано, критерій А, або факт стресора, деталізує, що із пацієнтом трапилася катастрофічна подія – така, як фактична смерть або загроза смерті чи каліцтва, або [наруга чи] загроза фізичній гідності цієї особи або інших осіб (така, як сексуальне насильство). Непряма експозиція включає такі події, як то особа дізнається про насильницьку або раптову смерть рідної/близької людини, або про вчинення сексуального насильства відносно такої людини.

Експозиція через посередництво електронних засобів (наприклад, перегляд телевізійних репортажів про атаку терористів на Вежі-близнюки у Нью-Йорку у 2011 році) не вважається травматичною подією. Навпаки, багаторазова непряма експозиція (частіше за все, як частина професійних обов’язків) споглядання відразливих та жахливих наслідків травматичної події (наприклад, персоналом поліції, транспортувальниками трупів, і т. ін.) вважається травматичним (психотравмуючим).
Перше, ніж описувати симптомо-кластери B-E, важливо підкреслити такий новий момент класифікації DSM-5 – всі ці симптоми мусять мати точкою свого виникнення травматичну подію, або мусять являти суттєве загострення після такої події.

Критерій “B”, або вторгнення спогадів, включає симптоми, які, можливо, є такими що як найчіткіше вирізняють ПТСР, а також є легко помітними. Для пацієнтів із ПТСР травматична подія лишається, інколи на десятиріччя або на все життя, домінуючим психологічним досвідом, який утримує за собою силу пробуджувати паніку, жах, відразу, жаль, або безнадію. Ці емоції проявляють себе під час вторгнення (інтрузії) наглядних картин події у денний час, під час нічних кошмарів, або реконструкції наживо – так званого ПТСР-флешбеку (це так звані дисоціативні епізоди).
Більш того – пов’язані із травмою стимули, які «вмикають» спогади про первинну подію, мають здатність викликати уявні картини, емоційні відклики, та фізіологічні реакції, асоційовані із травмою. Науковці можуть використати цей феномен для репродукції симптомів ПТРС у лабораторії, шляхом експозиції пацієнта щодо слухових або візуальних стимулів, пов’язаних із травмою.

Критерій “C”, або уникання, складається із поведінкових стратегій, які пацієнти із ПТСР використовують, аби зменшити вірогідність того, що вони самі піддадуть себе дії стимулів, пов’язаних із травмою. Пацієнти із ПТСР також використовують ці стратегії, намагаючись мінімізувати інтенсивність своєї психологічної реакції, якщо їх було піддано дії цих стимулів. Поведінкові стратегії включають уникання будь-яких думок або ситуацій, які змогли б викликати появу болючих травматичних спогадів. У своєму екстремальному прояві, поведінкова стратегія уникнення може бути зовнішньо схожа із агарофобією, оскільки особа із ПТСР страхається покидати домівку, побоюючись зустріти нагадування про травматичну подію (чи події).

Симптоми, що їх включає в собі критерій “D”, або негативні думки та настрій, відображають стійкі зміни у переконаннях або настрої, які з’явилися після експозиції щодо травматичної події. Пацієнти із ПТСР часто мають хибні уявлення відносно причин та наслідків травматичної події, що спричиняє звинувачення на адресу або себе самого, або інших.

Пов’язане із цим хибне судження – це поширена впевненість особи, що вона сама є неадекватною, слабкою, або незворотньо зміненою на гірше після експозиції щодо травматичної події. Також є варіант, коли сподівання особи на майбутнє потерпають незворотної зміни внаслідок події (наприклад, «на мене не чекає нічого доброго», «неможна довіряти нікому», «навколишній світ є дуже небезпечним», «навколишні будуть завжди намагатися тримати мене під контролем»). На додаток до негативних суджень щодо минулого, сьогодення та майбутнього, особи із ПТСР мають широкий діапазон негативних емоційних станів – таких, як гнів, провина, або сором. Дисоціативна психогенна амнезія входить до цього симптомо-кластера, і включає відсікання свідомого досвіду базованих на травмі спогадів та відчуттів.

Також до критерію “D” входить симптом зменшення інтересу до участі у значущих подіях, і симптом відчуття «відокремленості», або «відчуженості» від інших.
І, нарешті, ще один момент. Хоча пацієнти із ПТСР страждають від стійких негативних емоцій, вони не мають здатності відчувати позитивні емоції – такі, як любов, насолода, радощі. Такий звужений афект робить вельми непростим підтримання близьких супружних, або інших наповнених між-персональних відносин.

Симптоми, що їх включено у критерій «E», або зміни у збуджуваності та реактивності, вельми близько відтворюють такі, що ми їх бачимо у Панічному Розладі та у Розладі Тривоги. На той час, як безсоння та когнітивне зниження є загальними симптомами тривоги, гіпертрофована пильність та «полохливість» є більш характерними для ПТСР. Гіпер-пильність при ПТСР може інколи ставати настільки інтенсивною, що виглядає як відверта параноя. Реакція здригання («полохливість») має певний нейробіологічний субстрат і тому, можливо, цей симптом є найбільш патогномонічним для ПТСР. Те, що становило згідно DSM-IV критерій D2, дратливість та вибухи гніву, зараз є згідно DSM-5 розділеним на емоційний (наприклад, D4) та поведінковій (наприклад, E1) компоненти. Дратливі та гнівливі вибухи можуть інколи виливатися у агресивну поведінку. І на останок, безвідповідальну та само-деструктивна поведінку, таку як імпульсивні вчинки, незахищений секс, ризиковане водіння автотранспорту, а також суїцидальна поведінка – включено у DSM-5 як новий критерій E2.

Критерій “F”, або тривалість – деталізує, що симптоми мусять утримуватися якнайменше один місяць, перед тим як можна діагностувати ПТСР.

Критерій “G”, або функціональна значущість – деталізує, що постраждала особа мусить зазнавати, внаслідок цих симптомів, суттєвих обмежень у соціальній або професійній сфері, або інших страждань.

Критерій “H”, або виключення – деталізує, що симптоми не є спричинені лікарськими препаратами, зловживанням речовинами, або іншою хворобою.

 

Оцінювання ПТСР

Починаючи із 1980 року, неабияка увагу було приділено розробці «інструментів» (опитувальників) для оцінювання ПТСР. Keane із співавторами займалися ветеранами В’єтнамської війни і були першими, хто розробив психометричні і психофізіологічні методики оцінювання, які доказали свою ефективність та надійність.

Інші дослідники модифікували ці «інструменти оцінювання» (опитувальники), і почали використовувати їх відносно осіб, що пережили природні катастрофи, зґвалтування або інцест, а також до інших травматизованих персон. Ці методики оцінювання були використані у епідеміологічних дослідженнях, що їх було згадано вище, а також у інших протоколах досліджень.

 

Нейробіологія

  1. Графіка Кріс Кьолер у стилі плям Роршаха. Клацніть, аби збільшити графікаChris koehler

Нейробіологічні дослідження вказують, що ПТСР, можливо, є пов’язаним із сталими нейробіологічними змінами – як у центральній, так і в автономній нервовій системі. Психофізіологічні зміни, пов’язані із ПТСР включають надмірне збудження симпатичної нервової системи, підвищену чутливість та посилення акустично-лячного рефлексу моргання ока, а також порушення сну.

Нейрофармакологічні та нейроендокринні порушення було виявлено у більшості механізмів мозку, які виникли під час еволюції задля пристосування, адаптації, та збереження [біологічних] видів. Ці механізми включають такі системи, як норадренергічна, гіпоталамус-гіпофіз-кора над-нирки, серотонін-ергічна, глутамат-ергічна, тіреоїдна, ендогенних опіоїдів, та інші. Структурна томографія мозку показує зменшення об’єму гіпокампу та передньої частини gyrus cinguli. Функціональна томографія мозку показує надмірну активність amygdala, та знижену активацію пре-фронтальної кори та гіпокампу. Ця інформація детально викладена у публікаціях (11 – 12).

 

Експресія протягом років

Дослідження протягом років (так звані лонгітудінальні) показали, що ПТСР може перетворитися на хронічний психіатричний розлад та продовжуватися десятиріччями, а інколи – все життя. У пацієнтів із хронічним ПТСР ми часто спостерігаємо довготривалий перебіг, у якому мають місце ремісії та рецидиви. Також існує «запізнений / відтермінований» варіант ПТСР, при якому особа, що перенесла травматичну подію, не демонструє повного синдрома ПТСР протягом місяців, і навіть років. За класифікацією DSM-IV це називалося «запізнений початок», а у DSM-5 термін змінено на «запізнена експресія», аби позначити наступне – хоча повні діагностичні критерії можуть не виявлятися протягом 6 місяців після травми (або більше), початок та експресія деяких симптомів може бути миттєвою. Як правило, пусковим фактором стає ситуація, яка нагадує первинну травму у своїх суттєвих рисах (наприклад, Ветеран війни дознається, що дитину відправлено на театр військових дій. Або, наприклад, жертва зґвалтування через декілька років піддається сексуальному домаганню).

 

Супроводжуючі розлади

Коли пацієнт підпадає під діагностичні критерії ПТСР, цілком можливо що він або вона також підпадає під критерії DSM-5, які відповідають одному або більше додатковим діагнозам. Найчастіше, ці коморбідні діагнози включають великий афективний розлад, дистімію, розлад зловживання алкоголем або речовинами, розлади тривоги, або розлади особистості. Виникає цілком обґрунтоване питання, чи цей високий рівень діагностичної коморбідності, виявлений при ПТСР є артефактом наших сучасних правил по встановленню діагноза ПТСР (адже у DSM-5 відсутні критерії виключення). У будь якому разі, високі рівні коморбідності ускладнюють прийняття терапевтичного рішення щодо пацієнтів із ПТСР, оскільки клініцист мусить вирішувати, чи йому лікувати коморбідні розлади одночасно, або послідовно.

 

Класифікація та субтипи

Зараз ПТСР вже не розцінюють як «Розлад Тривоги» – його віднесено у клас «Розлади пов’язані із Травмою та Стресором», відповідно із численними клінічними проявами, що їх було викладено вище. Також, у класифікацію DSM-5 було включено додатково два нових суб-типи.

«Дисоціативний Субтип» включає індивідів, які повністю задовольняють критеріям ПТСР, але також мають прояві деперсоналізації або дереалізації (тобто зміни у відчутті самого себе, або оточуючого світу, відповідно).
«Дошкільний Субтип» включає дітей віком шість років та молодше, у ньому менше симптомів (особливо із кластеру “D”, оскільки для малих дітей важко доповідати про свої внутрішні думки та почуття), а також цей діагноз має знижений поріг симптомів для виконання повних критеріїв ПТСР.

 

Запитання на майбутнє

Питання, які залишаються відкритими щодо цього синдрому, включають такі – «яким є клінічний перебіг ПТСР без лікування?», «чи існують інші субтипи ПТСР?», «де лежить межа між травматичною простою фобією і ПТСР?», а також «що становить клінічну феноменологію пролонгованої та повторної травми?». Щодо цього останнього питання, дослідниця Herman стверджує, що поточного формулювання ПТСР бракує для характеристики головних симптомів ПТСР, що ми їх часто бачимо у постраждалих від пролонгованого, повторного між-персонального насильства, як то побутове та сексуальне знущання, та політичні тортури. Вона запропонувала альтернативне діагностичне формулювання «комплексний ПТСР», у якому підкреслюється численність симптомів, надмірна соматизація, дисоціація, зміни афекту, патологічні зміни у відносинах, і патологічні зміни ідентичності.

Хоча це формулювання є привабливим із точки зору клініцистів, які мають справу із індивідами, що зазнали декілька разової травматизації, наукові доказі у підтримку формулювання «комплексний ПТСР» є нечисленними і незлагодженими. Базуючись на цьому, його не було включено у DSM-5 у якості субтипу ПТСР. Є можливим, що Дісоціативний Субтип, який має тверде наукове підґрунтя, доведе що він є діагностичним субтипом, який включає в себе більшу частину, або навіть всі симптоми, що їх вперше дослідила Herman.

ПТСР також піддавали критиці із точки зору міжкультуральної психології та медичної антропології, особливо у погляді на пацієнтів не із країн Заходу – біженців, шукачів притулку, а також постраждалих від політично-вмотивованих тортур. Деякі клініцисти та науковці, які працюють із таким контингентом, висловлюють думку, що, оскільки діагноз ПТСР зазвичай встановлювали клініцисти індустріальних націй Заходу, які працюють із пацієнтами такого ж походження, то цей діагноз, на їхню думку, не відповідає у повній мірі клінічній картині, що її спостерігаємо у травматизованих індивідів із суспільств та культур не-Західної традиції. Але у дослідженні Hinton та Lewis-Fernandez (2011) було доведено, що діагноз ПТСР має повну силу незалежно від культурних відмінностей. Але, тем не менш, спостерігаються суттєві між-культуральні варіації. Експресія ПТСР може бути різною у різних країнах та культурних прошарках, навіть за умов, що діагностичні критерії DSM-5 підтверджуються.

 

Лікування ПТСР

Найбільш ефективне лікування ПТСР

 

  1. підручник Ефективне лікування ПТСР книга Лікування ПТСР

У книзі Foa, Keane, Friedman and Cohen's (2009) дано детальний перелік численних методик терапії, запропонованих для лікування ПТСР. Найбільш успішними втручаннями виявилися когнітивно-поведінкова терапія (cognitive-behavioral therapy, CBT) та медикаментозна терапія. Різновиди когнітивно-поведінкової терапії, такі як терапія із пролонгованою експозицією (prolonged exposure therapy, PE), та терапія із когнітивним процесінгом (Cognitive Processing Therapy, CPT), демонструють відмінні результати – особливо, у лікуванні пацієнток жіночої статі, що перенесли сексуальну травму у дитячому чи дорослому віці, а також у лікуванні військового персоналу, Ветеранів із наслідками воєнної травми, та пацієнтів, що перенесли важку дорожньо-транспортну аварію.

Успішні результати також задокументовано із використанням методики, що відома як «Окуло моторна Десенсітізація та Репроцесінг» (Eye Movement Desensitization and Reprocessing, EMDR), та «терапії стресової вакцинації» (Stress Inoculation Therapy, SIT).

Препарати Сертралін (Sertraline, Zoloft), та Парохетін (Paroxetine, Paxil) відносяться до групи селективних інгібіторів реабсорбції серотоніну (SSRIs) і є першими лікарськими препаратами, які отримали дозвіл FDA у якості рекомендованих ліків при ПТСР. Інші антидепресанти є також ефективними, і нещодавно обнадійливі результати було отримано із альфа-1 адренергічним антагоністом Працозін (Prazosin).

Часто вживаною опцією для пацієнтів із легкою та середньо-важкою формою ПТСР є групова терапія, хоча емпіричних доказів такої практики обмаль. У групових заняттях пацієнти із ПТСР можуть обговорювати із «колегами по нещастю» свої травматичні спогади, симптоми ПТСР, та функціональні неспроможності. Цей підхід давав найбільший успіх із воєнними Ветеранами, із особами що перенесли зґвалтування або інцест, а також із потерпілими від природних катастроф. Суттєво, аби терапевтичні цілі були реалістичними, оскільки, в деяких випадках, ПТСР являє собою психіатричний розлад із хронічним перебігом, комплексною природою (тобто із багатьма коморбідними діагнозами та симптомами), та важкою інвалідізацією. Такі форми ПТСР не завжди піддається сучасним лікувальним методикам.

Але, як показали у своєму дослідженні Resick, Nishith, and Griffin (2003), із застосуванням терапії із когнітивним процесінгом (Cognitive Processing Therapy, CPT) можна отримати дуже добрі результати навіть у таких складних пацієнтів. У недавніх дослідженнях (Alvarez et al., 2011; Chard KM et al., 2011) було показано обнадійливий результат при груповому проведенні терапії із когнітивним процесінгом. Ця методика групової терапії із когнітивним процесінгом була адаптована для роботи у Демократичній Республіці Конго, за умов неписьменності, а також продовження насильства, і показала визначні позитивні результати у пацієнток що перенесли сексуальну травму. Дослідження у галузі ПТСР продовжуються, і це дає надію на те, що з’являться нові ефективні методики лікування для пацієнтів із цим розладом.

 

Література до статті (англомовні джерела, 29 позицій) — у PDF-версії цієї статті (її можна скачати нижче на цій сторінці).


 

Matthew J. Friedman,MD, Ph.D
Executive Director National Center for PTSD

 


 

скачуйте& вивчайте

Як скачати? На компьютері клацніть картинку правою клавішею миші, у випадаючому меню виберіть "сохранить как" та вкажіть теку (фолдер).
На смартфоні торкніться картинки і тримайте, доки не з'явиться випадаюче меню. Выберіть "сохранить как" та вкажіть теку (фолдер).


  1. ця статтяяк файл PDF
  2.  

     

     

    PDF-версію подано у двомовному форматі (англо-українська білінгва), 13 сторінок, 230 КБ