Це персональний веб-сайт лікаря . Розділ сайту "Тема АТО: Гемостаз". Активні лінки виділені червоним кольором.

На цій сторінці — стаття: полк. Стейсі Шекелфорд із співавт. (2014) Optimizing the use of Limb Tourniquets in Tactical Combat Casualty Care: TCCC Guidelines Change 14-02.

  1. Військово-медична Вказівка США 2017 рік видання Ті-Сі-Три червень 2017

Це стаття із військової медицини.

Військово-медичні рекомендації Ті-Сі-Три (en. TCCC) стосуються бойової ситуації. Вони не є адекватні у цивільному житті (перша медична допомога у побуті, цивільна медична само- і взаємодопомога). В бою під вогнем — треба накладати турнікет при найменших показаннях. У цивільному житті — накладати турнікет тільки як "захід відчаю", якщо гемостатична пов'язка не зупинила крововилив.

 

 

Наближатися до оптимального вжитку Турнікета-на-Кінцівку під час Тактикальної Меддопомоги при Бойових Ушкодженнях

Stacy A. Shackelford, MD et. al.(перелік авторів внизу сторінки)

Раннє накладання турнікетів на кінцівку, як документально доведено, рятує життя на полі бою, але потенційно може викликати важкі ускладнення (морбідність, ятрогенні захворювання).

 

Зміст (ЩО ТУТ МОЖНА ПРОЧИТАТИ)
Документ TCCC_Guidelines Change 14-02 – українською

(скорочено). Зміни у Вказівці щодо турнікету – які і навіщо?

Стан на 2013 р. Турнікет-на-кінцівку вже є нормою у війську США, врятовано десятки життів. Турнікет накладений без показань і залишений без ревізії призвів до ампутації.

Обговорення

  • як змінилася військово-медична доктрина США
  • Література до статті (67 джерел англійською) -- у версії PDF.

    Зовнішні посилання -- сайт tccc.org

    Що ще читати українською по темі "Гемостаз на полі бою"


    [ТУТ ПОЧИНАЄТЬСЯ ТЕКСТ СТАТТІ]

     

    Оновлення [Вказівки TCCC_Guidelines] має чотири мети:

    1. Потребує [додаткового] роз’яснення Вказівка щодо конверсії турнікету [себто заміни турнікету на тампонаду – пов’язку ]. <...> Станом на 2013 р. [військові медики] в Афганістані часто не роблять ніякої спроби замінити турнікет на гемостатичну або давлячу пов’язку. Це тому, що там евакуація відбувається швидко.

    Сценарії військової меддопомоги пораненим , у майбутніх війнах у різних частинах світу, мусять враховувати варіант, коли евакуація триватиме довго. На часі – підкреслити вказівку щодо конверсії турнікету.

    2. Потребує роз’яснення, що таке «ефективно накладений турнікет». Не_ефективний, «венозний турнікет», як з’ясувалося, є досить поширеним явищем – така помилка [в накладанні турнікету] посилює крововтрату і викликає ускладнення {ref. 1-3}. Оптимально накладений Турнікет-на-кінцівку має забезпечити, одночасно, [1] припинення витікання крові, і [2] зникнення дистального пульсу на кінцівці.

    3. Потребує роз’яснення питання «Куди накладати турнікет на етапі CUF (Меддопомога-під-Вогнем)?». <...> Наше [див. «Автори»] оновлення (апдейт) пропагує накладання турнікету «якомога вище і тугенько (high_and_tight)—якомога проксимальніше», на етапі Меддопомога-під-Вогнем.

    4. Треба переглянути рекомендацію, що стосується турнікету КАТ (Комбат-Аплікатний-Турнікет) у питанні «як продівати стрічку (ремінь) через пряжку».<…>
    Раніше у вишколі на курсах, а також у інструкції виробника була така рекомендація – «Через одну щілину [пряжки] продівати тільки у випадку накладання собі самому на руку».
    Тим не менш, накопичений досвід і доказова база показують, що одягання турнікету КAT «через одну щілину» є ефективним, більш швидким, і супроводжується меншою втратою крові, у порівнянні із «одяганням через дві щілини».

    ------------------

    Примітка: Параграфи 1 -- 3 подано більш розлого у PDF-версії


    [Турнікет-на-кінцівку vs Турнікет джанкційний]

    У Вказівці Ті-Сі-Три (TCCC_Guidelines) йдеться про турнікети джанкційні (en.junctional, себто на акcилярну або пахову зону) і про турнікети на кінцівку. Джанкційні турнікети у тексті іменовано без скорочень. Якщо сказано просто «турнікет», йдеться про турнікет на кінцівку.


    5.

    [Досягнення і проблеми]

    1. цитата "покращений дизайн турнікетів, лабораторні дослідження, точна статистика смертей" гемостаз у війську США 1997 - 2013

    Успішні результати використання турнікетів на сучасному полі бою постали у результаті комбінації факторів, як-то: * новий покращений дизайн фабричних турнікетів, * лабораторні дослідження щодо ефективності турнікетів, * документування випадків смерті від геморагії із кінцівки – випадків, що їх можна було уникнути. Такі випадки мали місце на початку конфліктів в Іраку і Афганістані, коли фабричні турнікети ще не було розповсюджено [у військо], а імпровізовані турнікети виявилися не_ефективними.

    <…>

    Починаючи із 2005 року, стандартизоване навчання (вишкіл) у вжитку турнікетів протягом всього строку служби (service-wide standardized tourniquet training) стало обов’язковим поміж вояків США. Також турнікетами – легкими, зручними у носінні, ефективними – було забезпечено військово-польовий персонал як медичний, так і не_медичний.

    <…>

    Отримані дані стали поштовхом для подальшого вдосконалення – станом на 2014 рік ми маємо п’яте покоління* конструкції турнікету КАТ і чотири апдейти (редагування) Вказівки TCCC_Guidelines у частині, що стосується вжитку турнікетів.

    -------------------------------
    * Примітка: станом на вересень 2017-го року, компанія NARescue – розробник і офіційний продуцент турнікету КАТ – постачає на ринок сьоме покоління конструкції турнікету КАТ.


    6.
    [Клінічний випадок турнікетної ятрогенії]
    <…>
    Нещодавно, постраждалому було проведено хірургічну ампутацію нижньої кінцівки, як наслідок турнікету який було залишено на кінцівці протягом довгої за часом евакуації до госпіталю у США, із загальнім часом турнікету 8 годин. Під час хірургічної ревізії ноги, ніякого пошкодження магістральних сосудів не було виявлено. Можна цілком обґрунтовано припустити, що цієї ампутації можна було б уникнути, якби турнікета було замінено на гемостатичну або давлячу пов’язку – на етапі TFC (Тактична Меддопомога у Полі) або на етапі TACEVAC_Care (Меддопомога на Евакуації).

     

    7.

    Обговорення
    <…>Сучасна ера застосування [гемостатичного] турнікету у війську США затребувала змін у доктрині – раніше турнікет було рекомендовано як останній «засіб відчаю» (means of last resort), тепер турнікет стає засобом першої допомоги (means of first aid).

    1. так виглядають турнікети сьомої версії турнікет СЬОМА ВЕРСІЯ

    Перший досвід було накопичено під час Спеціальних Операцій, подалі його було трансформовано і формалізовано як перелік потреб під час Тактикальної Меддопомоги при Санвтратах (TCCC) і опубліковано як Вказівку у 1996 р. Тоді було вперше формально виокремлено ситуацію Меддопомоги-під-Вогнем (CUF), із належними вказівками для трьох фаз догоспітальної меддопомоги {ref.11}. Турнікет було вказано як єдину медичну маніпуляцію, що її рекомендовано під вогнем. Далі мусить слідувати розсуд, чи можливо зняти турнікет та замінити його на гемостатичну або давлячу пов’язку, що забезпечить достатній гемостаз за більш-менш контрольованих обставин, під час Тактикальної Меддопомоги-у-Полі (TFC), а також Меддопомоги ТакЕвак (TACEVAC). 
    Систему Ті-Сі-Три (TCCC), яка передбачає агресивне застосування турнікетів з метою зупинки життєво-небезпечної кровотечі із кінцівок, було включено у програму Поводження із Санвтратами (casualty response programs) Управлінням спеціальних морських операцій – у 1997 році, а невздалегідь – Підрозділом спеціальних операцій Армії, 75-м Режіментом Рейнджерів та Військово-повітряними силами спеціальних операцій.

    8.
    Формальне порівнювальне оцінювання турнікетів різної конструкції було вперше опубліковано у 2000 році – це була заявка на оптимізацію роботи цих пристроїв. У 2003 році кровоспинні турнікети було піддано подальшому практичному випробуванню в Іраку та Афганістані. Експериментальні дослідження на людях-добровольцях  в Інституті хірургії Армії США (USAISR) показали наступне. – турнікет К.А.Т. (Комбат-Аплікатний-Турнікет, en. Combat Application Tourniquet), турнікет SOFTT (Special Operations Forces Tourniquet-Tactical), а також пневматичний турнікет И-Ем-Ті (EMT, Emergency & Military Tourniquet) – всі три пристрої (девайси) ефективно припиняли струм крові [у кінцівках] {ref.14}. У подальшому турнікет К.А.Т. став найбільш широко впровадженим серед військових США, спочатку у Силах спеціальних операцій{ref.28}, а трохи згодом – у всіх військових підрозділах США. Після десятиріччя цілеспрямованої праці ентузіастів, які вдосконалювали конструкцію військово-польових турнікетів, проводили навчання [військових медиків] та впроваджували виріб у широке військо, станом на 2006 рік використання турнікетів на полі бою стало загальною нормою (ubiquitous){ref.7,17}. У 2009 році у дослідженнях полковника Крагх із співавторами (Kragh et al.) було чітко продемонстровано, що при пораненнях із профузною кровотечею із кінцівок, виживання із накладеним турнікетом біло вище, ніж без турнікету. Ця різниця була особливо яскравою, якщо турнікет було накладень раніше, ніж наступив [геморагічний] шок.
    Це підкреслює наступне.– Показники смертності було знижено, і при цьому морбидність (ускладнення) було мінімізовано, завдяки всеохоплюючій військово-травматологічній системі (comprehensive military trauma system). Ця система включає [1] ефективні пристрої [турнікети], [2] навчання [медиків та солдат], і [3] поголовне забезпечення військових [турнікетами]{ref.9}

    1. цитата "ефективні турнікети, навчання медиків і солдат, забезпечення війська турнікетами"військово-медична ДОКТРИНА США

    9.
    Смерті яких можна уникнути

    У 2012 році авторами Eastridge et al  було опубліковано аналіз 4596 випадків смерті на полі бою, яки мали місце за період із 2001 до 2011 років{ref.30}. Це найбільше за кількістю даних дослідження підтвердило результати попередніх досліджень. Серед усіх випадків смерті на догоспітальному етапі, 24% було визначено як такі, де постраждалі потенційно могли б вижити («потенційно рятуємі»). Серед потенційно рятуємих смертельних випадків, 91% були наслідком геморагії, при чому 12% конкретно стосувалися геморагії із кінцівок. Це дослідження у черговий раз загострило питання втручання (медманіпуляцій) на догоспітальному етапі, оскільки 87% бойових смертей наступили раніше, як пораненого було доставлено до медичного закладу. Протягом війни було продемонстровано чітко окреслене зниження смертей, що їх спричинила геморагія із кінцівок. Після повної імплементації (запровадження) тренувань (вишколу) [для медиків і солдат], а також забезпечення турнікетами всіх вояків США, було зафіксовано зниження показника середньо-річної смерті від геморагії із кінцівок у 6.7 рази.

     

    10.
    Опубліковані дослідження по застосуванню турнікетів

    Наукові публікації із сучасного бойового досвіду фіксують такі основні теми: 1) раннє використання турнікету унеможливлює знекровлення з кінцівки і спасає життя; 2) накладання турнікету (джгута) без показань є досить розповсюдженим (навіть за умов що до числа показань включаємо «Меддопомога-під-Вогнем»); і 3) морбідність (зумовлені турнікетом захворювання) не є частим явищем, якщо застосування турнікету триває відносно недовгий час. Не_ефективне застосування турнікету залишається розповсюдженою проблемою. В одному із недавніх досліджень (2012, ref.3), на 83% кінцівок із накладеним турнікетом був присутнім пальпуємий дистальний пульс, і у 74% випадків не мало місця пошкодження магістральних сосудів. Але, з іншого боку, не трапилося і жодного випадку, коли б мало місце пошкодження магістральних сосудів, а турнікета накладено не було. Результат цього дослідження ще раз підтверджує, що деяка кількість «переборщення» (over-treatment) – себто накладання турнікетів які згодом визнано «непотрібними» -- можливо, є необхідною, аби досягнути нульової втрати [бійців] від знекровання. Тем не менш, додатковий акцент треба зробити на тренуванні стосовно показань до турнікету, а також стосовно ранньої заміни турнікету на гемостатичну або давлячу пов’язку на полі бою*

    --------------------------------

    * Примітка: TFC (Tactical Field Care) - Меддопомога-на-Полі, меддопомога у секторі укриття.


    11.

    Показання до турнікету
    Вказівка Ті-Сі-Три (TCCC_Guidelines) специфічно вказує що турнікет слід накладати при життєво-небезпечному крововиливі (геморагії), якщо є анатомічні можливості накласти турнікет. [Накладання турнікету] – це єдина медична маніпуляція (medical intervention), що її рекомендовано для ситуації Меддопомога-під-Вогнем (CUF){ref.35}. На фазі CUF (Меддопомога-під-Вогнем) тактикальні  пріоритети переважають норми рутинної, не_тактикальної меддопомоги – можливість діагностики та лікування дуже обмежена, і турнікети треба накладати агресивно, аби запобігти знекровленню (екс-сангвінації, exsanguination).
    Інші опубліковані показання для накладання турнікету включають показання ситуаційні – такі, як 1) випадок масованих санітарних втрат, 2) повна темрява, а також 3) ситуація коли пацієнт потребує [крім гемостазу] введення повітре-проводу або проведення вентиляції.
    Показання анатомічні це є такі: 1) артеріальна кровотеча, і 2) травматична ампутація вище кісті руки або вище щиколотки {ref. 31,33,36}.

    1. цитата "показаннями є 1) життєво-небезпечна геморагія, 2) масовані санвтрати, 3) всі поранені із ампутацією" військово-медична ДОКТРИНА США

    12.
    У проспективному дослідженні, яке включало 728 постраждалих із 953 пораненнями кінцівок, показання до накладання турнікету було категоризовано відповідно до об’єму геморагії, показань анатомічних, і показань ситуаційних. Відповідно, 51% мали значну геморагію і 49% мали незначну геморагію. Найбільш поширеним анатомічним показанням був відкритий перелом (27%), травматична ампутація (26%), рана м’яких тканин (20%), і поранення сосудів (17%). Найбільш поширеним показанням ситуаційним для накладання турнікету був крововилив із декількох ран (61%). У цьому дослідженні недостатньо було задокументовано показання ситуаційні, такі як CUF (Меддопомога-під-Вогнем) та інші{ref.33}.

    13.
    Комітет Ті-Сі-Три (CoTCCC) встановлює такі показання до накладання турнікету: 1) життєво-небезпечний крововилив (геморагія), включно геморагію, що є підозрілою на життєво-небезпечну під час Меддопомоги-під-Вогнем <…>, 2) ситуація масованих санітарних втрат, або декількох ушкоджень на одному потерпілому, які потребують [одночасних] медичних заходів, і 3) всі випадки ушкоджень із ампутацією.


     

    14.
    Рекомендації стосовно конверсії – заміни турнікету на гемостатичну або давлячу пов’язку

     

    TCCC_Guidelines (2013) наказує, що, після накладання турнікету, ревізія (повторне оцінювання) рекомендовано на етапі Меддопомога-у-Полі (TFC) і на етапі ТакЕвак (TACEVAC) меддопомоги, і що потрібно як у змозі  провести заміну [турнікету] – «конверсію» -- на зупинювання крововиливу за допомогою гемостатичної або давлючої пов’язки, якщо евакуація за попередньою оцінкою триватиме довше ніж дві години{ref.35}.
    Підручник Ренджера-Медика (4-а редакція) включає процедуру конверсії турникету, і перераховує чотири показання для конверсії: 1) крововилив зупинено, 2) гемостатична пов’язка є ефективною, 3) евакуація буде довга (за часом або за відстанню), або 4) юзер (той хто надає меддопомогу) перенакладає  турнікет дистальніше. Якщо будь-яке із цих показань є присутнім, турнікет послаблюють і проводять оцінювання чи рана кровоточить{ref.37}.

    Додаткові опубліковані вказівки щодо конверсії турнікету можна знайти у звіті експертної групи Армії [США] – там рекомендують заміну (конверсію) турнікету на гемостатичну або давлячу пов’язку, якщо постраждалий не є у стані шоку, і якщо пов’язку можна буде регулярно моніторити щодо повторного крововиливу. Експерти рекомендували не розслаблювати турнікет, якщо має місце ампутація або ушкодження артерії, або якщо турнікет лежить на кінцівці шість годин або більше{ref.38}.

     

    15.
    <…>
    Три [наступні] критерії для конверсії турнікету на гемостатичну або давлячу пов’язку було обрано для включення у апдейт-2014 документу TCCC_Guidelines: [1] постраждалий не є у стані шоку, [2] є можливість прискіпливо моніторити рану щодо [повторної] кровотечі, і [3] кровоспинний турнікет було накладено не на кінцівку із ампутацією. Всі три критерії [одночасно] мусять бути виконаними, аби можна було планувати конверсію турнікету.

     

    16.

    Ускладнення що їх спричиняє турнікет

     

    1. Фото в операційній. На полі бою на праву ногу накладені два турнікети поруч широка зона TQ ТРАВМУЄ МЕНШЕ

    <…> Взагалі, ускладнення від турнікету є результатом таких причин: прямий тиск під турнікетом, венозний застій, повторний крововилив спричинений недостатньою оклюзією під турнікетом, або ішемія спричинена оклюзією артерії (артерій).
    Ризик ушкоджень внаслідок прямого тиску є найбільш високим якщо використано вузький турнікет і  спричинено високий тиск під турнікетом. Це призводить до паралічу нерва, ушкодження сосудів, або до прямого ушкодження [м’яких] тканин. Такі ятрогенні ушкодження можна мінімізувати, якщо використовувати більш широкі турнікети та менший тиск компресії {ref.42, 43}. Аби зменшувати ушкодження, зумовлені прямим тиском, доцільно застосовувати адекватний [до ситуації] пристрій. Вказівка TCCC_Guidelines, а також практичний досвід вчать такому прийому, як накладання ще одного турнікету у безпосередній близькості до першого, якщо той перший пристрій не є ефективним [дистальний пульс і кровотечу не зупинено]. Такі «два-турнікети-поруч» дають ефект широкого турнікету. Цю інновацію винайшли юзери-практики у польових умовах. Подалі доктор Джон Крагх (Dr. John Kragh) теоретично пояснив доцільність цього прийому і запропонував його офіціальну імплементацію{ref.35}. Конверсія [польового турнікету К.А.Т.] на більш широкий пневматичний турнікет [EMT], як то часто роблять у прийомному хірургічному відділенні, може і погоді знизити ризик пошкоджень спричинених тиском.

    17.
    У публікації Kragh et al (2008) йдеться, що  серед 232 поранених, що мали турнікет накладений на догоспітальному етапі, у 44 випадках [19%] мала місце незупинена кровотеча на момент доставки у госпіталь першої ланки (combat support hospital), и у 43 із 232 [18%] мав місце дистальний пульс. Серед цих поранених рівень морбідності та смертності був підвищеним. Автори [згаданого дослідження, {ref1}] перераховують клінічні наслідки що є асоційованими із неефективними турнікетами – [1] наявний пульс, [2] венозний застій, [3] розширені вени, [4] поновлення кровотечі після періоду зупинки геморагії, [5] компартмент-синдром (= футлярний синдром), [6] фасціотомія, [7] смерть {ref 1, 19}. Ці спостереження лягли в основу редагувань що їх було внесено у Вказівку TCCC_Guidelines у 2008 році: 1) блокування дистального пульсу на кінцівці було додано, як мету накладання турнікету; 2) рекомендовано використати ще один турнікет, з метою зупинити кровотечу і заблокувати дистальний пульс – це краще, ніж «дозатягувати» перший турнікет {ref.35}.

    18.
    Факти клінічного спостереження вказують, що накладання турнікету у польових умовах може бути ефективним, але у госпіталі або під час реанімації турнікет може стати неефективним, завдяки підвищенню кров’яного тиску {ref.32}. Така втрата ефективності під час реанімації підкреслює важливість повторного контролю, під час якого турнікет може бути наново затягнутим або налаштованим. Нові факти також вказують, що попервах турнікет може бути ефективним, але протягом вже першої хвилини напруження м’язів під турнікетом зменшується, внаслідок чого турнікет стає неефективним {ref.44}. Ця рання втрата ефективності підкреслює необхідність раннього повторного контролю турнікету, аби турнікета було наново затягнуто або налаштовано.

    19.
    Під час вишколу треба робити наголос, що турнікети мають досягти одночасно зупинки крововиливу, і блокування дистального пульсу, і що частий повторний контроль (ревізія) є суттєвим для утримання ефективності турнікету. Є визнаним, що часткова ампутація, а також ізольоване ушкодження артерії можуть викликати відсутність дистального пульсу. З іншого боку, у багатьох ситуаціях в бою повне оголення кінцівки, а також знімання взуття відкладається [на потім]. У таких випадках, візуального контролю за зупинкою крововиливу із рани цілком достатньо. [Навпаки,] У темряві пальпація пульсу може бути більш корисною, ніж візуальне спостереження за крововиливом (геморагією).

    20.
    Якщо збільшується термін перебування турнікету – зростає кількість ішемічних ускладнень. Щодо абсолютно безпечної тривалості турнікету консенсусу не існує, одначе це приблизно у діапазоні одної—трьох годин. Під час елективних хірургічних втручань корисним орієнтиром для безпечного вжитку вважають термін дві години {ref.1, 45-49}.<…>

    Узагальнено, мінімізувати час [перебування] турнікету [на кінцівці] – це найбільш ефективна стратегія щодо мінімізації ризику ушкоджень спричинених турнікетом. Мінімізувати шкоду особливо важливо для тих поранених, кому було накладено турнікета у зв’язку із геморагією що не є життєво-небезпечною – таке може ставатись нерідко у реальному сценарії надання Меддопомоги-під-Вогнем (CUF). Хоча ДВІ ГОДИНИ вважають безпечним терміном перебування турнікету, Комітет Ті-Сі-Три (en.Co-TCCC) підтримує практику конверсії (заміни) турнікету на гемостатичну або давлячу пов’язку якомога раніше – замість того, щоб рутинно вичікувати 2 години. Ця нова редакція (2014) вказівки TCCC_Guidelines посилює і роз’яснює рекомендацію «замінити турнікети на пов’язку якомога раніше на етапі Тактикальної-Меддопомоги-в-Полі (TFC) або на етапі меддопомоги ТакЕвак (TACEVAC)».

     

     

    21.

    [Коли і де знімати турнікет]

     

    1. Візуалізація кисню в тканинах під час турнікет-ішемії і після реперфузії дослідження На тварині

    Комітет Ті-Сі-Три (en. Co-TCCC) також розглянув питання –
    чи знімати турнікет який залишався накладений протягом довгого часу на етапі Тактикальної-Меддопомоги-у-полі  (TFC) або на етапі меддопомоги ТакЕвак (TACEVAC). Треба наголосити наступне – якщо протягом ДВОХ ГОДИН із початку застосування конверсію турнікету вже намагалися провести, але без успіху, то повторні спроби конверсії турнікету не є рекомендованими. У деяких випадках, повторна спроба заміни (конверсії) турнікету може бути показаною, особливо якщо умови для обробки рани суттєво покращилися. Тим не менш, як на загал, необхідність у спробі конверсії турнікету після 2-х годин може з’явитися якщо ранню конверсію не було проведено за недоглядом, або обставини цього не дозволили.

    22.
    Пролонгована ішемія може призвести до незворотнього ушкодження кінцівки, яке вимагатиме ампутації. Ушкодження скелетних м'язів за механізмом "ішемія-реперфузія" призводить до акумулювання молочної кислоти і розриву клітин, зі звільненням у кровообіг міоглобіну, Калію, а також інших внутрішньоклітинних продуктів {ref.54, 55}. Зняття турнікету також викликає транзиторну гіпотензію, що її пов'язують із вазоділятацією у реперфузованій кінцівці, а також із втратою крові {ref.47, 56}. Міоглобінемія може призвести до ниркової недостатності різних ступенів важкості, яка починається під час реперфузії кінцівки, із поступовим наростанням гіперкаліємії та ацидозу, що може вимагати лікування шляхом заміни нирки {ref.54}. Проміжок часу від ішемії-реперфузії і появою життєво-небезпечної гіпотензії або ниркової недостатності залежить частково від об’єму ішемізованої тканини, а також від температури кінцівки. Досягнуто і опубліковано консенсусне судження – «якщо турнікет залишався на кінцівці довше ніж 6 годин, без успішної конверсії, то такий турнікет не слід знімати раніше, ніж пораненого буде доставлено у хірургічний заклад» {ref.38}.

    23.
    Не існує абсолютного терміну, коли ампутації ішемізованої кінцівки вже неможна уникнути. Тим не менше, як загальне правило, ризик загибелі м’язів, рабдоміолізісу, компартмент-синдрому (футлярного синдрому), і втрати кінцівки – збільшуються після 3 – 4 годин ішемії, а після 6 годин існує високий ризик незворотного ушкодження кінцівки. Відповідно до ризику рабдоміолізісу, шоку, а також ниркової недостатності із гіперкаліємією та ацидозом, ми зауважуємо, що турнікет який залишався на кінцівці довше ніж 6 годин, НЕ МОЖНА знімати де-будь, крім як у закладі за умов напруженого спостереження, бажано із залученням лабораторії.

    У майбутньому зменшити кількість ускладнень, викликаних турнікетом, можна буде завдяки покращеному вишколу, що мінімізуватиме накладання не_показаних турнікетів, введе у норму розпізнавання та корегування не_ефективних турнікетів, і мінімізуватиме протяжність ішемії шляхом ранньої заміни (конверсії) турнікетів на гемостатичну або давлячу пов’язку на етапі Тактикальної-Меддопомоги-у-полі  (TFC) або на етапі меддопомоги ТакЕвак (TACEVAC).

    Можливо, вдасться досягнути покращення у конструкції турнікетів, що також мінімізуватиме ушкодження тканин і досягатиме надійної оклюзії артеріальної кровотечі.
    <…>

    [ТУТ ЗАКІНЧУЄТЬСЯ ПЕРЕКЛАД СТАТТІ]
    -----------------------------                    
    * Примітка: це приблизно половина статті.

    24.
    Disclaimers
    Стаття висловлює особисту точку зору Авторів.
    (дивися нижче Автори Документу).

    Наведені рекомендації мають на меті лише зорієнтувати читача, і не є підміною клінічного судження.


    Література до статті (англомовні джерела, 67 позицій) — у PDF-версії цієї статті (її можна скачати нижче на цій сторінці).

    Автори статті – військові медики США. Чотири полковники, два капітани, три лейтенанти, і славетний медсерж «Монті». Stacy A. Shackelford, MD; Frank K. Butler Jr., MD; John F. Kragh Jr., MD; Rom A. Stevens, MD; Jason M. Seery, MD; Donald L. Parsons, PA-C; Harold R. Montgomery, NREMT/ATP; Russ S. Kotwal, MD; Robert L. Mabry, MD; Jeffrey A. Bailey, MD

    Ім'я, звання, послужний лист кожного з авторів - у PDF-версії.


     

    скачуйте& вивчайте

    Як скачати? На компьютері клацніть картинку правою клавішею миші, у випадаючому меню виберіть "сохранить как" та вкажіть теку (фолдер).
    На смартфоні торкніться картинки і тримайте, доки не з'явиться випадаюче меню. Выберіть "сохранить как" та вкажіть теку (фолдер).


    1. так виглядає ця стаття у форматі PDF. Клацніть аби скачатипро турнікетяк файл PDF
    2.  

       

       

      PDF-версію подано у двомовному форматі (англо-українська білінгва), 22 сторінки, 250 КБ


    ЩО ТАКЕ ТІ-СІ-ТРИ (англійською ТССС)

    Tі-Сі-Три (en.TCCC) -- прийнята у війську США доктрина надання військово-польової (тактикальної) меддопомоги пораненим бійцям на етапах 1) CUF Допомога-під-Вогнем (укр."в секторі вогню"), 2) TFC Меддопомога-в-Полі (укр."в секторі укриття"), 3) TACEVAC під час евакуації
    Офіційний веб-сайт Комітета Ті-Сі-Три (en.CoTCCC) -- http://cotccc.com/.

    На сайті можно скачати (англійською мовою) останню редакцію Вказівки TCCC_Guide (січень 2017 р.), а також виданий Гарольдом Монтгомері "Прискорений підручник по Ті-Сі-Три у схемах-алгоритмах" (червень 2017 р.)

     

    Глосарій. Якщо Вам не дуже знайомі спеціальні терміни -- як-то:
    тактикальний (= військово-польовий), ятрогенія, дистальний-проксімальний, джанкційний -- загляньте у Глосарій (27.09.17 -- поки що тільки в версії PDF).

     

    ТАКОЖ на моєму сайті Ви можете прочитати про посттравматичний стрес і ПТСР

     

     

    Що ще читати українською по темі "Гемостаз на полі бою":

    1. Методичний посібник меддопомога на полі бою, Київ, 2014 видання 2014 року

     

    Домедична допомога в умовах бойових дій: Методичний посібник / В. Д. Юрченко, В. О. Крилюк, А. А. Гудима та ін. – К.: Середняк Т. К. , 2014, -- 80 с. ISBN 978-617-7029-72-3

    Ця книга є в Інтернеті як PDF-файл

     

     

    вернутися нагору
    до початку сторінки